支付令申请书

    申请人：——（自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住所地、联系电话；单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务、联系电话）。

    被申请人：——（写法同上）。

    请求事项：向被申请人发出支付令，督促被申请人给付（金钱或者有价证券，写明数量）。

    事实与理由：（写明请求和所根据的事实、证据）。特依《民事诉讼法》第一百九十一条的规定，申请贵院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付（金钱或者有价证券，写明数量）。请予支持。

    此致

                                               ——人民法院

                                                          申请人：

                                                         年 月 日

    附：书证 件。